Sepsis Pathway : le sepsis est une urgence médicale !

Depuis 2016, la définition « Sepsis 3 » s’applique.
(« Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock », 2016, Singer et al.)

Définition ‘SEPSIS’ :

« Un dysfonctionnement des organes mettant en jeu le pronostic vital, provoqué par une réponse
inappropriée ou un dérèglement de l’hôte à une infection »

Infection + Défaillance d’organe (Augmentation du SOFA Score ≥ 2)

Définition ‘Choc septique’ :

« Le choc septique est un sous-groupe du sepsis, caractérisé par des anomalies circulatoires,
cellulaires et métaboliques suffisamment profondes associées à une mortalité significativement
accrue »

1. Première étape : penser au sepsis!

2. Deuxième étape : évaluer le risque!

Rechercher le foyer infectieux

Méningite, pneumonie, infection urinaire, dermo-hypodermite ou gangrène, ostéite, corps étrangers (par ex. prothèses ou cathéters veineux centraux), etc.

Calculer le National Early Warning Score (NEWS)

Facteurs de risque particuliers :

• Système immunitaire affaibli : déficience immunitaire congénitale ou acquise (par ex. infection par le VIH non contrôlée, traitement immunosuppresseurs ou chimiothérapie en cours)
• Âge supérieur à 60 ans
• Maladies chroniques des poumons, du foie, des reins, du coeur, néoplasie, maladies rhumatismales, diabète
• Prématurés ou nouveau-nés, nourrissons (voir Sepsis check-Enfants)
• Asplenie organique ou fonctionnelle
• Dénutrition
• Absence de vaccinations (par ex. contre le
  pneumocoque, la grippe, la COVID-19, etc)
• Abus de drogues ou d’alcool
• Suspicion d’intoxication alimentaire
• Chirurgie au cours des 4 dernières semaines
• Grossesse et post-partum
• Plaie superficielle ou profonde
• Escarres (décubitus prolongée)
• Cathéters vasculaires ou sondes urinaires
• Valves cardiaques prothétiques ou prothèses articulaires
• Morsures d’animaux ou piqûres d’insectes
• Voyage récent (par ex. pays tropicaux)

Schématiquement :

Nécessité d’une thérapie vasopressive pour maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) ≥ 65 mmHg* + lactate sérique >2 mmol/L (18mg/dL)*
*malgré une réanimation volémique adéquate

Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA)-Score

Une augmentation du score SOFA de ≥2 points définit le dysfonctionnement
d’organe menaçant le pronostic vital au sens de la définition du sepsis.

3. Troisième étape : traitement causal + stabilisation hémodynamique

ATTENTION : L’évaluation du score SOFA prend du temps (résultats biologiques) et les valeurs
du laboratoire utilisées dans le score SOFA n’augmentent que lentement en cas de lésion
organique. Le diagnostic de septicémie ne peut donc être confirmé que rétrospectivement. Le
traitement doit par conséquent être instauré dès la suspicion du sepsis. Le score NEWS peut
aider à l’évaluation d’un patient, mais c’est l’impression clinique globale qui est déterminante !
La décision d’instaurer un traitement du sepsis est une décision clinique !

Traitement initial

• Prélever des hémocultures (2-3 paires (un paire = anaérobie + aérobie)) si possible avant
  l’administration des antibiotiques !
• Le prélèvement d’hémocultures ne doit pas retarder le traitement anti-infectieux !
• Toutes les hémocultures peuvent être prélevées à partir d’un seul point de ponction !
• Prélèvement d’autres échantillons pertinents (en fonction du foyer infectieux présumé,
  par exemple liquide céphalo-rachidien, sécrétions respiratoires, urine) avant
  l’administration d’antibiotiques

• Administration intraveineuse d’un antibiotique à large spectre (Tableau 1) le plus
  rapidement possible !
• En principe, les antibiotiques à large spectre administrés par voie intraveineuse doivent
  être administrés dans l’heure qui suit, en cas de suspicion du sepsis ou de choc septique.
• En cas de sepsis sans choc, lorsque la septicémie est une cause possible mais peu
  probable, il est possible d’attendre les résultats d’un diagnostic approfondi ciblé avant de
  prendre une décision concernant l’ATB. Si, dans les 3 heures, il n’est pas possible de
  déterminer clairement s’il s’agit d’une septicémie, il convient, en cas de doute,
  d’administrer un ATB.

Stabilisation hémodynamique

• Rechercher des signes d’hypoperfusion ! par ex. hypotension, temps de recapillarisation >3s,
  lactate sérique ≥2 mmol/l, score de nycturie 4-5, extrémités froides, réduction de l’excrétion
  urinaire.
• Mesurer le lactate (et le redoser toutes les 1-2h si ≥ 2mmol/l).
• En cas de hypoperfusion: administrer 20-30ml/kg liquide cristalloïde balancé (Sterofundine) sur 2-3h (pas de NaCl 0,9%!).
• Maintenir la pression artérielle moyenne ≥65mmHg. Le cas échéant, utiliser de la noradrénaline à un stade précoce (par voie veineuse périphérique).
• Assainissement focal si possible!
• Retirer/changer les corps étrangers (en particulier les CVC, les sondes vésicales, évaluer
  des systèmes de ports, des drains ventriculaires (ou des stimulateurs cardiaques))
• Opération d’assainissement focal, le plus rapidement possible, idéalement dans les ≤2h!
• En cas que le score NEWS est ≥ 3, le médecin traitant doit être informé.

Tableau 1: Recommandations concernant les molécules utilisées dans le traitement antimicrobien initial probabiliste (empirique) du sepsis

1 : ajouter uniquement en cas de facteurs de risque pour une infection avec des entérobactéries productrices de BLSE. L’utilisation des fluoroquinolones doit être soigneusement évaluée, car une lettre rouge des fabricants concernant des complications vasculaires dangereuses a été publiée
2 : à ajouter uniquement en cas de facteurs de risque pour le SARM
3 : à ajouter en cas de facteurs de risque pour le ERV
4 : si des agents pathogènes Gram négatifs doivent être détectés
5 : traitement combiné, en particulier en cas de fasciite nécrosante
6 : pour inhiber la biosynthèse des protéines, utiliser la Linézolide plutôt que la clindamycine en cas de risque de SARM ou de taux élevé de résistance locale à la clindamycine chez les streptocoques A
7 : la vancomycine (avec dosage) peut être utilisée comme alternative
8 : l’éravacycline + la Ceftazidime peuvent être utilisées comme alternative
9 : en fonction de la situation épidémiologique locale, la fosfomycine peut être une alternative
10 : en cas de facteurs de risque pour le germes gram négatifs multirésistants ou ESBL, privilégier le Méropénème

*Pipé-Tazo : pipéracilline-tazobactam

Source : adapté de la directive S2k « Traitement parentéral initial calculé des maladies bactériennes chez l’adulte » Numéro d’enregistrement : AWMF 082-006 139*

Sepsis Pathway – Scores

Sepsis –Screening avec le National Early Warning Score (NEWS)
Le NEWS est un score clinique simple permettant de détecter des risques de
dégradation. Il est utilisé dans les Hôpitaux Robert Schuman. S’il est ≥3 points, il
faut évaluer si une infection peut en être la cause.

National Early Warning Score (NEWS)

NEWS thresholds and triggers

* Response by a clinician or team with competence in the assessment and treatment of acutely ill patients and in recognising when the escalation of care to a critical care team is appropriate.

** The response team must also include staff with critical care skills, including airway management.

Références :

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3. Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) (2017) S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. AWMF-Registernummer 082-006:
4. Schmoch T, Al-Saeedi M, Hecker A, Richter DC, Brenner T, Hackert T, Weigand MA (2019) [Evidence-based interdisciplinary treatment of abdominal sepsis]. Chirurg. https://doi.org/10.1007/s00104-019-0795-6
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7. Schmoch T, Richter D, Heininger A, Weigand MA, Brenner T (2020) Optimierte (Erreger-) Diagnostik in der Sepsis. DIVI, Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin 11:74–81
8. Hecker A, Reichert M, Reuß CJ, Schmoch T, Riedel JG, Schneck E, Padberg W, Weigand MA, Hecker M (2019) Intraabdominal sepsis: new definitions and current clinical standards. Langenbecks Arch Surg.
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9. Brenner T, Schmoch T (2022) Biomarker zu Sepsisdiagnose und -therapiesteuerung – Nicht mehr als ein Puzzleteil. Anaesthesist 71:1–2
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