Heute sprechen wir über die Behandlung von Schlaganfällen, denn als Philippe Desfontaine und ich unsere Ausbildung abgeschlossen hatten, war der Schlaganfall noch etwas anders einzuschätzen. Zwar gab es bereits sogenannte Stroke Units, die die Mortalität und Morbidität um etwa 30 % reduzieren konnten, aber es gab keine Behandlung in der akuten Phase. Erst 1996 erkannte die FDA Actilyse als erste wirksame Therapie beim akuten Schlaganfall an. Anschließend gab es mit der Thrombektomie einen echten Durchbruch in der Versorgung.
Denn, wie Sie wissen, ist die Zeit vor der Ankunft in der Notaufnahme kaum verkürzbar. In der Notaufnahme selbst ist es ein Wettlauf gegen die Zeit. Sicherlich haben Sie alle die Veröffentlichungen aus dem Jahr 2005 gesehen, wonach jede verlorene Minute fast 2 Millionen Neuronen, 14 Milliarden synaptische Verbindungen und 12 km Myelinfasern zerstört.
Deshalb ist die Versorgung in der Notaufnahme heute vergleichbar mit der Formel 1, bei der jede Person, die in den Schlaganfall eingreift, genau ihre Rolle und ihren Platz kennen muss.
Obwohl alles gut strukturiert ist, bleibt die Versorgung von Schlaganfällen innerhalb der Klinikmauern schwierig und oft unzureichend. Unser zukünftiges Ziel ist es, die Behandlung von Schlaganfällen in der Notaufnahme genauso gut zu gestalten wie in unserer Einrichtung.
Unser Kollege Dr. Desfontaine hat sich auf unseren Aufruf hin bereit erklärt, hier zu sprechen. Vor fünf Jahren war er schon einmal bei uns und berichtete über Neuigkeiten in der Thrombolyse. Dieses Thema wird ständig aktualisiert, und er hat sich bereit erklärt, erneut darüber zu sprechen. Dabei wird er von seinem Kollegen Dr. Delvoye begleitet, der Thrombektomien sowohl in seiner eigenen Einheit als auch in der Neurologie der Fondation Routine in Paris durchführt.
Zum Schluss wird uns Frau Keller von ihrer Vereinigung berichten, die eine wichtige Rolle spielt, wenn die Krankenhausphase vorbei ist und die Patienten Unterstützung benötigen.
Ich übergebe an Philippe, der zwei klinische Fälle vorstellen wird, die zeigen, dass man mit Thrombolyse innerhalb von viereinhalb Stunden den Patienten gewinnen kann und die Indikationen erweitert werden können.
Ein Beispiel ist ein 84-jähriger Patient, der gegen 8:30 Uhr morgens von seiner Tochter gesehen wurde, die dann zur Arbeit ging. Als sie weniger als sechs Stunden später nach Hause kam, fand sie ihn völlig linksseitig gelähmt vor. Das ist ein klassischer Fall: Er kommt in die Notaufnahme, und bereits im CT-Scan sieht man etwas. Man freut sich nicht immer, wenn man es sieht, aber hier erkennt man einen kleinen, hyperdensen Thrombus im proximalen Bereich der Arteria cerebri media.
Für die Präsentation am Scanner haben wir die Bilder farbig dargestellt. Man sieht den Thrombus mit proximaler Verschluss und dem Ausfall der distalen Äste der Sylvischen Arterie. Dieses Bild zeige ich gerne unseren interventionellen Kollegen, weil es zeigt, dass die intravenöse Thrombolyse auch funktioniert und die Thrombektomie nicht immer notwendig ist.
Wir sind über 80 Jahre alt und sechs Stunden nach Symptombeginn, also theoretisch außerhalb der Thrombolyse-Kriterien, da diese innerhalb von viereinhalb Stunden anerkannt ist. Wir möchten trotzdem etwas für diese Dame tun, die zu Hause noch selbstständig war. Eine erste Möglichkeit jenseits der viereinhalb Stunden ist zu prüfen, ob irgendwo noch Gewebe gerettet werden kann. Das ist der große Fortschritt der letzten Jahre bei der intravenösen Thrombolyse: die Erweiterung des therapeutischen Fensters.
Im Perfusions-CT sieht man, dass die hypoperfundierte Zone, hier rot markiert durch die Verlängerung der Kontrastmitteldurchlaufzeit, deutlich größer ist als die deperfusierte Zone, die blau auf der Karte des basalen Blutflusses dargestellt ist. Das bedeutet, dass wir potenziell das gesamte Gebiet retten können. Wir führen die Thrombolyse durch, und sehr schön sieht man, dass die Arterie im Kontroll-CT 24 Stunden später wieder durchgängig ist, mit Wiedererlangung der Äste der Sylvischen Arterie.
Im CT nach 24 Stunden sieht man, dass die de-vascularisierte Zone wie erwartet infarziert ist, aber die hypoperfundierte, nicht de-vascularisierte Zone intakt geblieben ist. Diese Person konnte mit einem modifizierten Rankin-Score (mRS) von 1 oder 2 nach Hause entlassen werden, was gut ist, da sie noch selbstständig gehen kann, auch wenn zu Hause Hilfen eingerichtet wurden. Wahrscheinlich wäre diese Dame ohne Behandlung hemiplegisch geblieben und in ein Pflegeheim verlegt worden.
Zweiter Fall: Ein 69-jähriger Mann, hyperton, dyslipidämisch, stolz darauf, vor 5 Jahren mit dem Rauchen aufgehört zu haben, nachdem er 50 Jahre lang geraucht hatte. Er wacht zwischen 7:30 und 8:00 Uhr mit körperlichen Störungen laut seiner Ehefrau auf. Bei seiner Ankunft in der Notaufnahme um 9:15 Uhr zeigt er Sprachstörungen und leichte Verwirrung. Er wird in einen Untersuchungsraum gebracht, hat normale Vitalwerte und einen Sinusrhythmus. Allerdings hat er das medizinische Personal nicht schnell alarmiert, was schade, aber häufig ist. Wach mit Halbseitenlähmung wird er innerhalb von 10 Minuten zum CT geschickt.
Sein Zustand bei Aufnahme in der Notaufnahme ist für einen Schlaganfall etwas ungewöhnlich. Dennoch ist es mit 69 Jahren sehr belastend, phasische Störungen zu haben. Was tun wir in diesem Fall? Ist er Kandidat für eine Thrombolyse oder eventuell eine Thrombektomie? Es wird eine zerebrale CT-Angiographie, ein MRT, eine Angio-MRT und eine Perfusion durchgeführt. Das MRT zeigt, dass eine effektive und sichere Fibrinolyse auch jenseits von sechs Stunden möglich ist.
Die TOF-Sequenzen zeigen eine proximale Okklusion. Auch wenn es sich um einen kleinen Infarkt handelt, kann eine proximale Okklusion auftreten, besonders wenn die Patienten eine gute Kollateralversorgung haben. Bei unbekanntem Zeitfenster kann man mit Hilfe von Diffusions- und Perfusionsbildgebung thrombolysieren, um das noch rettbare Parenchym abzuschätzen. Ein Eingreifen ist bis zur 24. Stunde möglich. Hier sieht man eine kleine ischämische Zone, aber eine deutlich größere hypoperfundierte Region. Der Mismatch beträgt 4,9, also weit über den Kriterien, daher wird thrombolysiert. Die Arterie wird wieder durchgängig, und nach der Kontrolle sieht man eine gute Perfusion trotz einer kleinen betroffenen Zone.
Zusammenfassend ist es möglich, Patienten erfolgreich jenseits der viereinhalb Stunden mit Thrombolyse und Perfusionstechniken zu behandeln, um das noch rettbare Gewebe zu identifizieren. Dieser Ansatz wird durch mehrere aktuelle Studien unterstützt und ermöglicht eine bessere Versorgung von Schlaganfallpatienten.
Proximal von der Erde, wenn sie direkt kommen, machen wir das CT zur besseren Veranschaulichung farbig. Man sieht den Thrombus mit der proximalen Okklusion und dem Verlust der distalen Äste der Sylvischen Arterie. Dieses Bild zeige ich gerne unseren interventionellen Kollegen, weil es zeigt, dass die intravenöse Thrombolyse funktioniert und die Thrombektomie nicht immer notwendig ist.
Wir sind über 80 Jahre alt, sechs Stunden nach Symptombeginn, also theoretisch außerhalb der Thrombolyse-Kriterien, die auf viereinhalb Stunden festgelegt sind. Wir wollen trotzdem etwas für diese Dame tun, die zu Hause noch selbstständig war. Eine erste Möglichkeit jenseits der viereinhalb Stunden ist zu prüfen, ob irgendwo noch Gewebe gerettet werden kann. Das ist der große Fortschritt der letzten Jahre bei der intravenösen Thrombolyse: die Erweiterung des therapeutischen Fensters.
Im Perfusions-CT sieht man hier, dass die hypoperfundierte Zone, rot markiert durch die Verlängerung der Kontrastmitteldurchlaufzeit, deutlich größer ist als die deperfusierte Zone, blau markiert auf der Karte des basalen Blutflusses. Das bedeutet, dass potenziell das gesamte Gebiet noch gerettet werden kann.
Wir haben die Patientin thrombolysiert, und auf dem Kontroll-CT 24 Stunden später sieht man sehr schön, dass die Arterie wieder durchgängig ist und die Äste der Sylvischen Arterie sich erholt haben. Auf dem CT 24 Stunden später stellt man fest, dass die devaskularisierte Zone infarktiert ist, wie erwartet, aber die hypoperfundierte, nicht devaskularisierte Zone intakt geblieben ist. Diese Person konnte mit einem modifizierten Rankin-Score von 2 nach Hause entlassen werden, was positiv ist, da sie noch selbstständig gehen kann, auch wenn häusliche Hilfen notwendig waren. Wahrscheinlich wäre diese Dame ansonsten hemiplegisch geblieben und hätte in ein Pflegeheim verlegt werden müssen.
Der zweite Fall zeigt die Ausweitung der Behandlungsmöglichkeiten: Ein 69-jähriger Mann, hypertensiv und dyslipidämisch, stolz darauf, vor 5 Jahren mit dem Rauchen aufgehört zu haben, obwohl er seit seinem 16. Lebensjahr – also 50 Jahre lang – geraucht hatte. Er wacht zwischen 7:30 und 8:00 Uhr mit körperlichen Störungen auf, wie seine Ehefrau berichtet. Er kommt um 9:15 Uhr in die Notaufnahme, nachdem er am Vorabend gegen 22 oder 23 Uhr ins Bett gegangen war. Das Alarmsymptom des Schlaganfalls wurde um 9:50 Uhr festgestellt. Was hat er aber in den 40 Minuten davor gemacht? Das ist das Problem bei Patienten, die mit eigenen Mitteln ankommen und Sprechstörungen sowie leichte Verwirrtheit zeigen. Er wurde in einen Untersuchungsraum gebracht, die Vitalparameter waren gut, ein Sinusrhythmus im EKG. Leider hat er das medizinische Personal nicht schnell genug alarmiert, was bedauerlich, aber in der klinischen Praxis häufig ist.
Er wacht hemiplegisch auf, wird sofort zum CT geschickt. Es ist ungewöhnlich, dass er zu Fuß in die Notaufnahme kommt mit dieser etwas untypischen Schlaganfall-Symptomatik. Trotzdem ist es mit 69 Jahren sehr belastend, phasische Störungen zu behalten. Was tun in diesem Fall? Kommt er für eine Thrombolyse oder eine Thrombektomie infrage? Wird ein zerebrales Angio-CT, ein Perfusions-CT, eine MRT, eine Angio-MRT und Perfusion gemacht? Der Patient wird zur MRT geschickt. Bei unbekanntem Zeitfenster wurde gezeigt, dass man sicher und effektiv thrombolysieren kann, wenn in der FLAIR-Sequenz keine feste Läsion vorliegt, aber akute Läsionen in der Diffusionsbildgebung, was auf einen Ischämiezeitraum von 4 bis 6 Stunden hinweist.
Dann macht man TOF-Sequenzen und entdeckt überraschend eine proximale Okklusion. Nur weil der Schlaganfall klein ist, heißt das nicht, dass keine proximale Okklusion vorliegt, besonders wenn die Patienten eine gute Kollateralversorgung haben. Bei unbekannter Zeit und proximaler Okklusion wird thrombolysiert. Dank der Diffusions- und Perfusionssequenzen kann man das noch rettbare Parenchym abschätzen, was eine Behandlung bis zu 24 Stunden erlaubt. Hier sieht man eine ischämische Zone von ca. 16 ml, sehr klein, während die hypoperfundierte und noch rettbare Zone 79 ml beträgt. Der Mismatch ist 4,9, also größer als die geforderten 1,8 – deshalb wurde der Patient thrombolysiert.
Die Angio-MRT zeigt einen proximalen Verschluss im vorderen Versorgungsgebiet, das dank der Kollateralversorgung gut perfundiert wird. Die Thrombektomie beginnt um 11:55 Uhr, und 6 Minuten später ist die Arterie wieder durchgängig mit guter Parenchymdurchblutung. Das Kontroll-CT nach 24 Stunden zeigt eine kleine Läsion im linken Temporallappen, aber der Patient bleibt symptomfrei. Sprachtests zeigen nur minimale Wortfindungsstörungen. Das zeigt, dass man heutzutage auch nach der viereinhalb Stunden-Marke mit Erfolg behandeln kann, selbst bei kleinen Defiziten.
In der Praxis kann dies dank verschiedener Studien erfolgen, die ich kurz zusammenfassen werde. Das Prinzip der Thrombolyse besteht darin, das Fibrinnetzwerk durch Aktivierung des Plasminogens aufzulösen, einem Enzym, das natürlicherweise im Körper vorkommt. Die beiden verfügbaren Medikamente, Alteplase und Tenecteplase, stammen aus der Gentechnik.
Die erste Thrombolyse in der Geschichte der Medizin fand 1958 statt, vor dem Zeitalter der Computertomographie, mit ermutigenden Ergebnissen trotz hoher Raten hämorrhagischer Umwandlungen. 1995 zeigte eine Studie, dass Alteplase in einer Dosierung von 0,9 mg/kg eine klinische Verbesserung von 30 % bewirkte. Spätere Studien erweiterten das Behandlungsfenster auf viereinhalb Stunden mit statistisch signifikanten Ergebnissen.
Eine Metaanalyse von 2010 zeigte, dass für eine günstige Schlaganfallentwicklung 3 Patienten innerhalb von 90 Minuten, 6 Patienten innerhalb von 3 Stunden und 14 Patienten innerhalb von viereinhalb Stunden thrombolysiert werden müssen. Dies unterstreicht die Bedeutung einer schnellen Behandlung.
2019 zeigte eine australische Studie, dass mit Hilfe von Diffusions-Perfusions-Mismatch-Kriterien Patienten bis zur 9. Stunde thrombolysiert werden können mit positiven Ergebnissen. Die neuesten Empfehlungen der European Stroke Organization bestätigen die Bedeutung der Thrombolyse innerhalb von viereinhalb Stunden. Darüber hinaus, bis zu 9,5 Stunden, gibt es einen statistisch signifikanten positiven Trend mit einer leichten Zunahme von Blutungen, die jedoch das Ergebnis in Bezug auf Morbidität und Mortalität nicht verschlechtern.
Bei unbekannter Zeit kann man mithilfe einer Perfusions-CT oder MRT bei Vorliegen eines Mismatch thrombolysieren. Wird eine proximale Okklusion festgestellt, wird eine Thrombektomie in Betracht gezogen. Die Australier sind sehr begeistert von der Anwendung von Tenecteplase, das eine höhere Affinität für Fibrin hat als Alteplase.
Option 1: Sie haben ein gutes Labor, das Ihnen schnell die Anti-Xa-Aktivität messen kann; liegt diese unter 0,5 (ausgehend von 1000 Litern), können Sie thrombolysieren. Option 2: Das Antidot ist nicht verfügbar, Pech – Sie können nichts tun. Der Patient nimmt Navixtra ein. Zwei Szenarien: Sie haben kein Antidot, was problematisch ist – Ihre Apotheke muss Ihnen dieses Notfallmedikament zur Verfügung stellen können. Haben Sie kein Szenario, aber ein Labor, das eine Thrombinzeit von unter 60 Sekunden schnell ermitteln kann, können Sie thrombolysieren. Wenn Sie weder Antidot noch Labor haben, Pech gehabt.
Option 3: Sie verfügen über das Antidot Idarucizumab (Praxbind), 2,5 mg intravenös, und innerhalb einer Minute ist der Patient wieder normokoaguliert, da die Hemmung irreversibel ist – Sie können thrombolysieren.
Verabreichen Sie zwei Injektionen Praxbind, und innerhalb von fünf Minuten können Sie mit der Thrombolyse beginnen.
Zu unseren ursprünglichen Ein- und Ausschlusskriterien aus dem Jahr 1995: Es gibt keine Altersgrenze mehr, ein Schlaganfall bleibt immer eine neurologische Herausforderung, aber das Alter ist kein Ausschlusskriterium mehr. Die Zeitgrenze wurde fast aufgehoben, zumindest bis zur 9. Stunde. Wenn Sie unsicher sind, ist es ideal, eine MRT mit Mismatch-Nachweis zu sehen sowie das Fehlen von hypodensen Zeichen im Hirn-CT.
Es gibt eine Öffnung für frühe Zeiten unter 4,5 Stunden mit weniger als einem Drittel des betroffenen Gebiets. Ein Befund, der ein Drittel des Gebiets nicht überschreitet und ein NIHSS-Score, der nicht unter 7 liegt, ist weiterhin kritisch, aber bietet Chancen. Die Definition von minoren und majoren Defiziten zur Thrombolyse ist noch zu klären.
Bezüglich der Grenzen großer Operationen:
Wenn jemand gerade eine Knieprothese bekommen hat, ist eine Thrombolyse trotzdem möglich, da es sich nicht um eine stark blutende Operation handelt. Selbst wenn es blutet, kann man dies punktieren, was weniger schädlich ist. Bei einem aktuellen Aneurysma, das nicht größer als 10 mm ist – was rein willkürlich ist –, kann man thrombolysieren. Das einzige Problem ist die möglicherweise schädliche Wirkung der Thrombolyse auf die Aneurysmenwand, die, wenn sie bereits entzündet ist, die Problematik verstärken könnte. Bei einem Aneurysma von 20 mm thrombolysiert man und sichert das Aneurysma ab.
Endokarditis mit septischem Embolus bleibt eine große Indikation, da dies ein Vorteil ist. Ein gleichzeitiger epileptischer Anfall ist kein Ausschlusskriterium mehr. Danke für Ihre Aufmerksamkeit, ich übergebe das Wort an meinen Kollegen.
Guten Abend zusammen
Es ist wirklich schön zu sehen, dass wir so viele sind, um mit Tommy zu dieser späten Stunde zu diskutieren. Wir werden versuchen, schnell einige Grundbegriffe zur Thrombektomie zu erläutern, dann etwas tiefer einzusteigen und zu sehen, was sich geändert hat und warum die Thrombektomie heute eine absolut wichtige und schwierige therapeutische Option bei Schlaganfällen ist, die man bei keinem Patienten ignorieren kann.
Die Thrombektomie, ähnlich wie die Thrombolyse, zielt darauf ab, möglichst viel vom gefährdeten Hirngewebe zu retten. Wenn eine Arterie verstopft ist und der Blutfluss im Gehirn abnimmt, sind die betroffenen Bereiche unterschiedlich abhängig vom Sauerstoffbedarf und der Blutversorgung. Man unterscheidet zwei Bereiche im betroffenen Gewebe: einen Bereich mit fast keinem Blutfluss (ca. 10 ml pro 100 g Hirngewebe pro Minute) und einen Bereich, der leidet, nicht mehr funktional, aber noch rettbar ist, wenn schnell wieder Blut fließt – die sogenannte Penumbra.
Das ischämische Kerngewebe ist nicht mehr rettbar, die Penumbra schon, allerdings nur zeitlich begrenzt, da diese mit dem Fortschreiten der Ischämie und den individuellen Eigenschaften des Patienten nekrotisch wird.
Die Thrombektomie richtet sich an Arterien der Größe, die Sie dort sehen. Wir sprechen von distalen Arterien mit kleinem Kaliber. Die mittlere Hirnarterie hat im proximalen Abschnitt etwa 2,5 mm Durchmesser, in weiter entfernten Segmenten, die dennoch für die Thrombektomie zugänglich sind, etwa 1,5 mm Durchmesser. In diesem Größenbereich bewegt man sich.
Thrombektomie-Geräte
Es gibt zwei Arten:
- Stent-Retriever: Stents, die in der Arterie entfaltet werden, um das Blutgerinnsel in ihren Maschen einzufangen. Sie werden distal des Gerinnsels und im proximalen Drittel eingesetzt, um das Gerinnsel zu umfassen und zu komprimieren. Das ist die Stent-Retriever-Technik.
- Aspirationskatheter: Diese Technik umfasst den proximalen Teil des Gerinnsels und versucht, es abzusaugen.
Diese beiden Techniken können kombiniert oder einzeln angewendet werden. Die Stent-Retriever bestehen aus einer Nickel-Titan-Legierung, sind in einem Mikrokatheter komprimiert und werden in der Arterie entfaltet, um dann wieder zurückgezogen zu werden.
In der Praxis wird eine Thrombektomie im Angiographie-Raum durchgeführt, wobei der Patient liegend unter Lokalanästhesie oder Vollnarkose ist. Sobald der Patient auf dem Tisch liegt, beginnt man mit einer arteriellen Punktion, meist an der Leiste, aber immer häufiger auch radial für die hintere Kreislaufbahn. Man führt eine diagnostische Zugangssonde ein, um den oberen Teil des Gehirns zu beurteilen, geführt von einem Metallführungsdraht. Zunächst wird ein Bild aufgenommen, um den Verschluss zu lokalisieren, danach werden verschiedene Systeme eingesetzt, um diesen zu behandeln, unter Kontrolle der zuvor aufgenommenen Bilder.
Nachdem gezeigt wurde, wie eine Thrombektomie abläuft, sprechen wir nun über Situationen, die über 6 Stunden hinausgehen, also jenseits der ursprünglich festgelegten sinnvollen Behandlungszeit. Vor 6 Stunden sagten die Leitlinien, dass man eine sehr proximale Okklusion haben möchte – eine interne Karotisarterie oder das erste Segment der mittleren Hirnarterie – einen ausreichend schweren Patienten mit einem NIHSS-Score von mindestens 6 und dass die Behandlung innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn erfolgen soll. Aber die Situation ändert sich stark, und Studien zeigen den Nutzen, über diese Vorgaben hinauszugehen. Die erste randomisierte japanische Studie zeigte, dass auch innerhalb von sechs Stunden, selbst wenn bis zu zwei Drittel des betroffenen Gebietes betroffen sind, eine proximale Okklusion mit signifikanten Verbesserungen durch Thrombektomie behandelt werden kann.
Insgesamt entwickeln sich die Kriterien und Auswahlmethoden für Patienten ständig weiter, mit dem Ziel, die funktionelle Situation der Patienten nach der Behandlung zu verbessern. Im klinischen Fall meines letzten Wochenendes in Paris handelte es sich um einen 32-jährigen Mann mit einer M1-Okklusion, einem NIHSS von 4, ohne hämorrhagische Transformation. Obwohl er nicht den Kriterien einiger Studien entsprach, entschied man sich, ihn mittels Thrombektomie zu behandeln.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Leitlinien und Auswahlkriterien sich weiterentwickeln, um eine effektivere und besser angepasste Behandlung von Schlaganfällen zu ermöglichen, auch über die traditionell akzeptierten Zeitfenster hinaus, mit positiven Ergebnissen für die funktionelle Verbesserung der Patienten.
Es verschließt sich, entzündet sich, durchbricht – es ist die Hölle. Was haben wir gemacht, wenn ein Patient mit einem leicht erreichbaren Thrombus kam? Wir haben ihn behandelt. War der Thrombus schwer erreichbar? Studie. So kamen wir zu Studien mit nur schwierigen Patienten und entsprechend negativen Ergebnissen. Meines Wissens definieren zwei Studien von Noguera und Yovin aus China nun, dass sich eine Thrombektomie des basilaren Stamms bis zu 24 Stunden lohnt, basierend auf einfachen Bildgebungskriterien, einer Art Konversion zur hinteren Zirkulation mit Punktabzug bei Schaden in bestimmten Regionen.
Der erste Punkt betrifft die distale Zirkulation. Zurück zu unserem klinischen Fall: Der Patient liegt auf dem Tisch, es zeigt sich eine Okklusion mit mittlerer Kollateralversorgung. Mutig führt man einen ersten Durchgang durch und bringt einen Absaugkatheter in Kontakt mit dem Thrombus, um diesen zu entfernen. Leider, besonders um 1:30 Uhr nachts, konnte nichts, absolut nichts, entfernt werden. Zu sehr späten Zeitpunkten sieht man einen kleinen Kontrastpunkt, was darauf hinweist, dass sich Kontrastmittel in der verschlossenen Arterie angesammelt hat, was bedeutet, dass der Thrombus weiter distal in der Arterie liegt. Die Frage ist nun: Soll man ihn holen? Man hört oft von M2, M3, aber was sind M1, M2, M3? M1 ist das horizontale Segment der mittleren Hirnarterie, M2 die vertikale Teilung, oft am Knickpunkt. Die Segmente werden kleiner und verlaufen meist aufsteigend nach hinten. M2 wird am Knickpunkt, der sogenannten Insularlinie von der Seite gesehen, zu M3.
Für unseren Patienten ist die Insularlinie der Knickpunkt der Arterien. Die Okklusion befindet sich dort, also sind wir in M2. Wir entscheiden uns, vorzugehen, obwohl die Leitlinien das nicht erlauben. Instinktiv gibt es mehr Risiken, dort einzugreifen, jedoch zeigen retrospektive Studien, dass es nicht mehr hämorrhagische Komplikationen gibt als bei Eingriffen in M1. Selbst wenn man einen Patienten perforiert und eine Blutung verursacht, entwickeln sich 60 % der Patienten gut. Also gehen wir vor, setzen einen Stent und einen Absaugkatheter ein, aber es funktioniert nicht. Wir schieben den Thrombus weiter nach distal, an die M2-M3-Gabelung. Wir stellen uns die Frage erneut, gehen mit einem Mikrokatheter zurück und schließlich saugen wir den Mikrothrombus ab, wodurch eine vollständige zerebrale Perfusion ohne hämorrhagische Komplikationen wiederhergestellt wird.
Die Thrombektomie ist sehr effektiv, aber bei 50 % der Thrombektomien innerhalb von 6 Stunden wird nicht das erwartete Ergebnis erzielt. Das liegt an Phänomenen wie Reokklusion und unvollständiger Reperfusion, die teilweise mit der Zusammensetzung des Thrombus zusammenhängen. Studien zeigen, dass Thromben keine homogenen Massen sind. Sie bestehen aus einer sehr kompakten äußeren Kruste aus Fibrin und Thrombozyten und einem lockereren inneren Teil mit einem Netzwerk aus Fibrin, roten Blutkörperchen oder Thrombozyten. Die klinische Entwicklung wird durch die Zusammensetzung des Thrombus beeinflusst. Thromben mit hohem Anteil an roten Blutkörperchen fragmentieren in der zerebralen Zirkulation, was das Risiko einer Reokklusion erhöht.
Bildgebende Kriterien können im Voraus Informationen über die Zusammensetzung des Thrombus geben, wie eine starke Hypointensität in der Gradienten-Empfindlichkeitssequenz. Dies würde einen hohen Anteil roter Blutkörperchen im Thrombus anzeigen und auf eine größere Fragmentierungstendenz hinweisen. Ein älterer, diabetischer und hypertoner Patient mit einer M1-Okklusion ohne Hypointensität könnte eine intrakranielle Stenose anzeigen. Die Länge des Thrombus kann ebenfalls die Interventionsmethode beeinflussen, wobei manchmal ein Stent gewählt wird, der die gesamte Thrombuslänge abdeckt.
Zusammenfassend haben Studien im Zeitraum von 6 bis 24 Stunden, wie z.B. die DEFUSE-Studien, das Zeitparadigma hin zu einem Gewebeparadigma verschoben, das den noch zu rettenden Gewebebereich in den Fokus stellt. Die Empfehlungen sind restriktiv, um die Wirksamkeit der Thrombektomie zu gewährleisten, aber in der klinischen Praxis können sehr symptomatische distale Okklusionen eine Intervention rechtfertigen. Ergänzende Behandlungen und bildgebende Biomarker spielen eine entscheidende Rolle bei der Bestimmung der besten Interventionen.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Wenn Sie Fragen haben, stehen die Referenten nach der Sitzung für Gespräche zur Verfügung.