Depuis 2016, la définition « Sepsis 3 » s’applique.
(« Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock », 2016, Singer et al.)
Définition ‘SEPSIS’ :
« Un dysfonctionnement des organes mettant en jeu le pronostic vital, provoqué par une réponse inappropriée ou un dérèglement de l’hôte à une infection »
Infection + Défaillance d’organe (Augmentation du SOFA Score supérieur ou égal à 2)
Définition ‘Choc septique’ :
« Le choc septique est un sous-groupe du sepsis, caractérisé par des anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques suffisamment profondes associées à une mortalité significativement accrue »
1. Première étape : penser au sepsis!
2. Deuxième étape : évaluer le risque!
Rechercher le foyer infectieux
Méningite, pneumonie, infection urinaire, dermo-hypodermite ou gangrène, ostéite, corps étrangers (par ex. prothèses ou cathéters veineux centraux), etc.
Calculer le National Early Warning Score (NEWS)
Facteurs de risque particuliers :
- Système immunitaire affaibli : déficience immunitaire congénitale ou acquise (par ex. infection par le VIH non contrôlée, traitement immunosuppresseurs ou chimiothérapie en cours)
- Âge supérieur à 60 ans
- Maladies chroniques des poumons, du foie, des reins, du coeur, néoplasie, maladies rhumatismales, diabète
- Prématurés ou nouveau-nés, nourrissons (voir Sepsis check-Enfants)
- Asplenie organique ou fonctionnelle
- Dénutrition
- Absence de vaccinations (par ex. contre le pneumocoque, la grippe, la COVID-19, etc)
- Abus de drogues ou d’alcool
- Suspicion d’intoxication alimentaire
- Chirurgie au cours des 4 dernières semaines
- Grossesse et post-partum
- Plaie superficielle ou profonde
- Escarres (décubitus prolongé)
- Cathéters vasculaires ou sondes urinaires
- Valves cardiaques prothétiques ou prothèses articulaires
- Morsures d’animaux ou piqûres d’insectes
- Voyage récent (par ex. pays tropicaux)
Schématiquement :
Nécessité d’une thérapie vasopressive pour maintenir unepression artérielle moyenne (PAM) supérieur ou égal à 65 mmHg* + lactate sérique supérieur à 2 mmol/L (18 mg/dL)*
*malgré une réanimation volémique adéquate
Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA)-Score
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Poumon | PaO2/FiO2 [mmHg] | supérieur à 400 | inférieur ou égal à 400 | inférieur ou égal à 300 | inférieur ou égal à 200 et support ventilatoire | inférieur ou égal à 100 et support ventilatoire |
| Coagulation | Plaquettes [103/mm3] | supérieur à 150 | inférieur ou égal à 150 | inférieur ou égal à 100 | inférieur ou égal à 50 | inférieur ou égal à 20 |
| Foie | Bilirubine [mg/dL] [μmol/L] | inférieur à1,2 inférieur à 20 | 1,2-1,9 20-32 | 2,0-5,9 33-101 | 6,0-11,9 102-204 | 12,0 204 |
| Cardio- vasculaire | Hypotension | Pas de hypo-tension | PAM inférieur à 70 mmHg | – | Adrenaline inférieur ou égal à 0,1 ou Noradrenaline ≤0,1 [mcg/kg/min] | Adrenaline supérieur à 0,1 ou Noradrenaline supérieur à 0,1 [mcg/kg/min] |
| Système nerveux central | Score de Glasgow | 15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | inférieur à 6 |
| Rein | Créatinine [mg/dL] [μmol/L] ou diurèse [mL] | inférieur à 1,2 inférieur à 110 | 1,2-1,9 110-170 | 2,0-3,4 171-299 | 3,5-4,9 300-440 ou inférieur à 500 | supérieur à 5 440 ou inférieur à 200 |
Une augmentation du score SOFA de supérieur ou égal à 2 points définit le dysfonctionnement d’organe menaçant le pronostic vital au sens de la définition du sepsis.
3. Troisième étape : traitement causal + stabilisation hémodynamique
ATTENTION : L’évaluation du score SOFA prend du temps (résultats biologiques) et les valeurs du laboratoire utilisées dans le score SOFA n’augmentent que lentement en cas de lésion organique. Le diagnostic de septicémie ne peut donc être confirmé que rétrospectivement. Le traitement doit par conséquent être instauré dès la suspicion du sepsis. Le score NEWS peut aider à l’évaluation d’un patient, mais c’est l’impression clinique globale qui est déterminante ! La décision d’instaurer un traitement du sepsis est une décision clinique !
Traitement initial
- Prélever des hémocultures (2-3 paires (un paire = anaérobie + aérobie)) si possible avant l’administration des antibiotiques !
- Le prélèvement d’hémocultures ne doit pas retarder le traitement anti-infectieux !
- Toutes les hémocultures peuvent être prélevées à partir d’un seul point de ponction !
- Prélèvement d’autres échantillons pertinents (en fonction du foyer infectieux présumé, par exemple liquide céphalo-rachidien, sécrétions respiratoires, urine) avant l’administration d’antibiotiques
- Administration intraveineuse d’un antibiotique à large spectre (Tableau 1) le plus rapidement possible !
- En principe, les antibiotiques à large spectre administrés par voie intraveineuse doivent être administrés dans l’heure qui suit, en cas de suspicion du sepsis ou de choc septique.
- En cas de sepsis sans choc, lorsque la septicémie est une cause possible mais peu probable, il est possible d’attendre les résultats d’un diagnostic approfondi ciblé avant de prendre une décision concernant l’ATB. Si, dans les 3 heures, il n’est pas possible de déterminer clairement s’il s’agit d’une septicémie, il convient, en cas de doute, d’administrer un ATB.
Stabilisation hémodynamique
- Rechercher des signes d’hypoperfusion ! par ex. hypotension, temps de recapillarisation supérieur à 3 s, lactate sérique supérieur ou égal 2 mmol/L, score de nycturie 4-5, extrémités froides, réduction de l’excrétion urinaire.
- Mesurer le lactate (et le redoser toutes les 1-2 h si supérieur ou égal à 2 mmol/L).
- En cas de hypoperfusion: administrer 20-30 mL/kg liquide cristalloïde balancé (Sterofundine) sur 2-3 h (pas de NaCl 0,9%!).
- Maintenir la pression artérielle moyenne supérieur ou égal à 65mmHg. Le cas échéant, utiliser de la noradrénaline à un stade précoce (par voie veineuse périphérique).
- Assainissement focal si possible !
- Retirer/changer les corps étrangers (en particulier les CVC, les sondes vésicales, évaluer des systèmes de ports, des drains ventriculaires (ou des stimulateurs cardiaques))
- Opération d’assainissement focal, le plus rapidement possible, idéalement dans les inférieur ou égal à 2 h!
- En cas de score NEWS supérieur ou égal à 3, le médecin traitant doit être informé.
Tableau 1: Recommandations concernant les molécules utilisées dans le traitement antimicrobien initial probabiliste (empirique) du sepsis
| Acquis en milieu hospitalier | Acquis en milieu hospitalier | Acquis en ambulatoire | Acquis en ambulatoire | |
|---|---|---|---|---|
| Foyer | Choc septique | Sepsis | Choc septique | Sepsis |
| Pulmonaire | Méropénème ou Pipé-Tazo* ou Céfépime +/-1 Ciprofloxacine ou Lévofloxacine | Pipé-Tazo ou Céfépime | Pipé-Tazo ou Céfépime + Clarithromycin | Céfotaxime / Ceftriaxone + Clarithromycin |
| Urogénital | Méropénème ou Pipé-Tazo +/-1 Ciprofloxacine ou Lévofloxacine | Céfotaxime ou Céfépime ou Pipé-Tazo | Méropénème ou Pipé-Tazo | Céfotaxime ou ou céfépime ou Pipé-Tazo |
| Abdominal | Méropénème ou Pipé-Tazo +/- 2/3 Linézolide | Pipé-Tazo +/-2 Linézolide2/3 Alternative : Tigécycline + Céftazidime8 | Pipé-Tazo +/- 2, 3 Linézolide | Céfotaxime / Ceftriaxone + Métronidazole ou Pipé-Tazo |
| Peau/ tissus mous5 | Pipé-Tazo ou Méropénème + Clindamycine6 ou linézolide | Pipé-Tazo +Clindamycine6 ou + linézolide | Pipé-Tazo ou méropénème + Clindamycine6 ou + linézolide | Pipé-Tazo + Clindamycine6 |
| Cathéter associé | Daptomycine7 + Pipé-Tazo ou + Céfépime ou + Méropénème | Daptomycine7 +/-4 Céfépime ou Pipé-Tazo | – | – |
| Inconnu | Pipé-Tazo ou Céfépime ou Méropénème10 + Linézolide ou + Daptomycine +/-1 Ciprofloxacine ou lévofloxacine9 | Pipé-Tazo +/-2 Linézolide | Pipé-Tazo ou céfépime ou méropénème10 +/-2 Linézolide +/-1 Ciprofloxacine ou lévofloxacine9 | Pipé-Tazo ou Céfotaxime |
1 : ajouter uniquement en cas de facteurs de risque pour une infection avec des entérobactéries productrices de BLSE. L’utilisation des fluoroquinolones doit être soigneusement évaluée, car une lettre rouge des fabricants concernant des complications vasculaires dangereuses a été publiée
2 : à ajouter uniquement en cas de facteurs de risque pour le SARM
3 : à ajouter en cas de facteurs de risque pour le ERV
4 : si des agents pathogènes Gram négatifs doivent être détectés
5 : traitement combiné, en particulier en cas de fasciite nécrosante
6 : pour inhiber la biosynthèse des protéines, utiliser la Linézolide plutôt que la clindamycine en cas de risque de SARM ou de taux élevé de résistance locale à la clindamycine chez les streptocoques A
7 : la vancomycine (avec dosage) peut être utilisée comme alternative
8 : l’éravacycline + la Ceftazidime peuvent être utilisées comme alternative
9 : en fonction de la situation épidémiologique locale, la fosfomycine peut être une alternative
10 : en cas de facteurs de risque pour le germes gram négatifs multirésistants ou BLSE, privilégier le Méropénème
*Pipé-Tazo : pipéracilline-tazobactam
Source : adapté de la directive S2k « Traitement parentéral initial calculé des maladies bactériennes chez l’adulte » Numéro d’enregistrement : AWMF 082-006 139*
Sepsis Pathway – Scores
Sepsis –Screening avec le National Early Warning Score (NEWS)
Le NEWS est un score clinique simple permettant de détecter des risques de dégradation. Il est utilisé dans les Hôpitaux Robert Schuman. S’il est supérieur ou égal à 3 points, il faut évaluer si une infection peut en être la cause.
National Early Warning Score (NEWS)
| Physio– logical parameter | Score 3 | Score 2 | Score 1 | Score 0 | Score 1 | Score 2 | Score 3 |
| Respira- tion rate (per minute) | 8 or less | 9–11 | 12-20 | 21-24 | 25 or more | ||
| SpO₂ Scale 1 (%) | 91 or less | 92-93 | 94-95 | 96 or more | |||
| SpO₂ Scale 2 (%) | 83 or less | 84-85 | 86-87 | 88-92 93 or more on air | 93-97 on oxygen | 95-96 on oxygen | 97 or more on oxygen |
| Air or oxygen? | Oxygen | Air | |||||
| Systolic blood pressure (mmHg) | 90 or less | 91-100 | 101-110 | 111-219 | 220 or more | ||
| Pulse (per minute) | 40 or less | 41-50 | 51-90 | 91-110 | 111-130 | 131 more | |
| Consciousness | Alert | CVPU* | |||||
| Temperature (°C) | 35,0 or less | 35,1-36,0 | 36,1-38,0 | 38,1-39,0 | 39,1 or more |
* C (Confusion) ; V (Voice) ; P (Pain) ; U (Unresponsive)
NEWS thresholds and triggers
| NEW score | Clinical risk | Response |
| Aggregate score 0–4 | Low | Ward-based response |
| Red score Score of 3 in any individual parameter | Low-medium | Urgent ward-based response* |
| Aggregate score 5–6 | Medium | Key threshold for urgent response* |
| Aggregate score 7 or more | High | Urgent or emergency response** |
* Response by a clinician or team with competence in the assessment and treatment of acutely ill patients and in recognising when the escalation of care to a critical care team is appropriate.
** The response team must also include staff with critical care skills, including airway management.
Références :
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- Richter DC, Heininger A, Brenner T, et al (2018) Bacterial sepsis : Diagnostics and calculated antibiotic therapy. Anaesthesist. https://doi.org/10.1007/s00101-017-0396-z
- Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) (2017) S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. AWMF-Registernummer 082-006:
- Schmoch T, Al-Saeedi M, Hecker A, Richter DC, Brenner T, Hackert T, Weigand MA (2019) [Evidence-based interdisciplinary treatment of abdominal sepsis]. Chirurg. https://doi.org/10.1007/s00104-019-0795-6
- Schmoch T, Bernhard M, Uhle F, Bickenbach J, Marx G, Brenner T, Weigand MA (2018) Neue Definitionen der Sepsis. Intensivmed.up2date 14:371–389
- Schmoch T, Bernhard M, Siegler BH, Brenner T, Weigand MA (2019) Hämodynamische Stabilisierung des septischen Patienten in der Notaufnahme. Notfall Rettungsmed 22:205–218
- Schmoch T, Richter D, Heininger A, Weigand MA, Brenner T (2020) Optimierte (Erreger-) Diagnostik in der Sepsis. DIVI, Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin 11:74–81
- Hecker A, Reichert M, Reuß CJ, Schmoch T, Riedel JG, Schneck E, Padberg W, Weigand MA, Hecker M (2019) Intra-abdominal sepsis: new definitions and current clinical standards. Langenbecks Arch Surg. https://doi.org/10.1007/s00423-019-01752-7
- Brenner T, Schmoch T (2022) Biomarker zu Sepsisdiagnose und -therapiesteuerung – Nicht mehr als ein Puzzleteil. Anaesthesist 71:1–2
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al (2021) Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
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- Zulassungsinhaber (2018) Rote Hand Brief “Systemisch und inhalativ angewendete Fluorchinolone: Risiko für Aortenaneurysmen und -dissektionen.”
- Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC, et al (2018) Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-Day Mortality for Patients With E coli or Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection and Ceftriaxone Resistance: A Randomized Clinical Trial. JAMA 320:984–994
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